再审申请人：姓名，性别，出生年月日，民族，籍贯，学历，工作单位及职务，住址，邮编，联系电话。

被申请人：姓名，性别，出生年月日，民族，籍贯，学历，工作单位及职务，住址，邮编，联系电话。

（当事人是法人的要写清：法人名称，住所地，法定代表人姓名、职务，邮编，联系电话。）

申请人因不服（某）法院（裁判文书文号）判决/裁定，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第（某）项（具体法定事由）的规定，向（某）法院申请再审。

（对调解书不服申请再审的，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零一条。）

请求事项：

事实和理由：

此致

___________人民法院

申请人：（签名或盖章）

xxxx年xx月xx日