自诉人:
被告人:
案由和诉讼请求:
事实与理由:
证人姓名和住址，其他证据名称、来源
此致
___________人民法院
附：
（1）本自诉状副本 份；
（2）证据目录。
自诉人: （签名或盖章）
xxxx年xx月xx日
