申请人:
被申请人:
申请人因不服被申请人 年 月 日作出的 具体行政行为，现申请复议。
申请复议的要求和理由：
此致
（受理行政复议申请的行政机关）
附：
1.本申请书副本＿＿份。
2.原处理决定书＿＿份。
3.其它证明文件＿＿件。
xxxx年xx月xx日
